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| 行動予定 | 小田休憩所 08:00 - 08:16 登山口 - 08:59 29番道標 - 09:13 純平歩道分岐 - 09:53 宝篋山 10:13 - 10:36 野鳥の森 - 10:49 尖浅間 - 11:23 登山口 - 11:35 新池 - 11:44 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス |
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