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| 山行目的 | 秋吉台 | | 集合場所・時間 | 新山口駅 | | 行動予定 | 秋芳洞バス停 11:00 - 11:52 秋吉台バス停 12:22 - 12:29 秋吉台緑地公園 12:39 - 12:56 若竹山 13:06 - 13:23 秋吉台緑地公園 - 13:28 秋吉台バス停 - 14:04 秋芳洞バス停
| 行動予定
（自由記述） | 秋芳洞 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 無し | | 食事 | 行動食、飲料 | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 装備備考 | 無し |
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