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| 行動予定 | 1日目
谷川岳ベースプラザ 08:00 - 08:03 谷川岳ロープウェイ 土合口駅 - 08:22 西黒尾根入口 - 11:08 ラクダのコル - 12:51 肩ノ小屋 - 13:03 トマノ耳 - 13:17 オキノ耳 - 13:30 トマノ耳 - 13:37 肩ノ小屋 - 13:53 中ゴー尾根分岐 - 14:31 オジカ沢ノ頭 - 14:36 オジカ沢ノ頭避難小屋 - 16:31 俎嵓 - 17:16 川棚ノ頭 - 18:32 本谷ノ頭 （1泊）
2日目
本谷ノ頭 08:00 - 09:06 ジャンクション接合点 - 10:40 小出俣山 - 14:31 千曲平 - 15:34 川古温泉
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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