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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:20 - 09:21 千畳敷駅 09:24 - 09:29 千畳敷 09:30 - 10:14 乗越浄土 - 10:19 宝剣山荘 10:20 - 10:37 中岳 - 10:43 木曽駒ヶ岳 頂上山荘 10:49 - 11:08 木曽駒ヶ岳 11:23 - 11:34 木曽駒ヶ岳 頂上山荘 - 11:44 中岳 - 11:54 天狗荘 - 11:58 乗越浄土 12:05 - 12:31 千畳敷 - 12:34 千畳敷駅
| | 注意箇所・注意点 | 雪 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 軽アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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