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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5：00北沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 北沢峠 - 07:50 駒津峰 08:00 - 09:10 2818m地点 - 09:20 摩利支天 09:30 - 09:40 2818m地点 - 10:00 甲斐駒ヶ岳 10:20 - 10:30 2818m地点 - 11:20 駒津峰 - 12:20 仙水峠 12:40 - 13:10 仙水小屋 - 13:35 長衛小屋 - 13:45 北沢峠 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（山ピコ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, タオル, ツェルト, ストック |
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