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| 山行目的 | 灼熱の中央アルプス、空木岳ＰＨ | | 集合場所・時間 | ８月２７日午後４時、世田谷周辺 | 行動予定
（自由記述） | 前日に登山口まで行き車中泊
午前４時発、池山コース、１１時、空木岳到着
午後０時下山開始、池山コース、午後４時着 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時即撤退 | | 注意箇所・注意点 | 暑さ対策、水分補給を充分に | | 食事 | 前泊分、当日分含め現地調達 | | 計画書の提出先・場所 | 下山連絡システム |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 鉄分補給用プルーン, 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ツェルト |
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