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| 山行目的 | 日の出山ハイキング | | 集合場所・時間 | 9:00 二俣尾駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 二俣尾駅 - 10:50 三室山 11:00 - 11:40 高峰 - 12:20 日の出山 13:20 - 14:05 滝本 - 14:35 345m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 天候によっては往路を引き返す。
あるいは三室山から金比羅神社方面に下山→日向和田駅。 | | 食事 | 各自１回分の昼食及び行動食兼非常食持参。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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