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| 集合場所・時間 | 09:00 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 八方台登山口 - 09:30 中ノ湯跡 09:40 - 09:45 裏磐梯スキー場分岐 - 10:55 弘法清水（四合目） 11:05 - 11:30 磐梯山 12:15 - 12:35 弘法清水（四合目） - 13:43 裏磐梯スキー場分岐 - 13:48 中ノ湯跡 - 14:13 八方台登山口 | | その他 | 赤ちゃん同行（１歳０ヶ月）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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