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| 山行目的 | 健康維持、ストレス解消 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 奥多摩湖 - 09:30 1046m地点 09:40 - 10:30 惣岳山 10:40 - 11:00 御前山 11:30 - 12:21 栃寄ノ大滝 12:31 - 13:13 栃寄 13:23 - 13:43 境橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備携帯バッテリー, 単3電池, 水, コンロ＋燃料, コップ（コーヒー）, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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