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| 集合場所・時間 | 10:00 塩の道 観音山登山口付近 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 登山口 - 12:20 稜線分岐 - 12:35 観音山 - 12:45 稜線分岐 - 14:55 登山口 | | 食事 | 行動食（あんぱん） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | フリース, ウインドブレーカー, 半袖シャツ, 長袖シャツ, ドライレイヤー（ミレー）, ロングパンツ, タイツ, 靴下, グローブ, レインウェア, 帽子, トレランシューズ, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, チェーンスパイク |
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