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| 集合場所・時間 | 7:55 磐田市の公園前集合
9:00 登山開始 | 行動予定
（自由記述） | 9:00 本宮山登山口 - 10:30 高塚山 - 12:00 本宮山登山口 | | 食事 | 行動食のみ。下山後車で麓へ下りて昼食。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ提出。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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