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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5：30自宅出発(車)−関越自動車道−8：00日向大谷口駐車場着予定 | 行動予定
（自由記述） | 8：30日向大谷口ー10：30清滝小屋(小休止)10：45ー11：45両神神社ー12：45山頂(小休止)13：00ー13：30両神神社(昼食)14：00−15：00清滝小屋ー17：00日向大谷口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候は清滝小屋へ避難又は下山。
| | 注意箇所・注意点 | 山頂付近 鎖場あり
登山道に残雪あり(4/19) | | 食事 | カップラーメン、おにぎり、行動食、非常食等 | | 計画書の提出先・場所 | 日向大谷口 登山ポスト投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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1/50,000地形図 |
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ガイド地図 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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２L |
ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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雨具 |
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防寒着 |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
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備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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