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| 山行目的 | 健康維持、ストレス解消 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 375m地点 - 06:10 奥茶屋 - 07:00 車道出合 07:10 - 08:35 獅子口小屋跡 08:45 - 09:34 曲ヶ谷北峰 - 09:39 1314m地点 - 10:14 1032m地点 - 11:04 1314m地点 - 11:09 曲ヶ谷北峰 - 11:49 踊平 - 12:19 日向沢ノ峰 - 13:49 長尾ノ丸 - 14:29 槇ノ尾山 - 14:49 棒ノ嶺（棒ノ折山） - 15:39 奥茶屋 - 15:49 375m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒用タイツ, 予備携帯バッテリー, 単3電池, 水, コンロ＋燃料, コップ（コーヒー）, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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