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| 集合場所・時間 | 10:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車坂峠 - 10:08 1985m地点 - 11:04 草すべり分岐 - 11:20 黒斑山 11:30 - 11:54 2345m地点 - 12:14 仙人岳 12:24 - 12:44 Ｊバンド - 12:48 2253m地点 - 12:51 Ｊバンド - 13:23 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） 13:33 - 13:45 湯ノ平分岐 - 14:49 草すべり分岐 - 15:29 1985m地点 - 15:37 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ピッケル | | 共同装備品 | ツェルト, バーナー, ガス, コッヘル |
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