| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 6:00自宅ー7:00小川町駅ー7:30小川町駅出発ー官ノ倉山ー笠山ー堂平山ー白石峠ー定峰峠
ー大霧山ー粥煮峠ー二本木峠ー呈鈴岳ー登谷山ー寄居駅 | | 緊急時の対応・ルート | 笠山〜は皆谷バス停へ下山 白石峠から白石車庫へ下山 大霧山へ行く途中経塚バス停へ下山 | | 食事 | 行動食（ゼリー・おにぎり・チョコレートetc)
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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