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| 山行目的 | ご来光登山 | | 集合場所・時間 | 午前0時に集合して出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 筑波山に2時頃に登山開始 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, ストック, ビニール袋, 替え衣類, ザックカバー, 食器, 時計, 飲み物 | | 共同装備品 | コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, カメラ |
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