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| 山行目的 | 雪山登山と急斜面での上り下り訓練 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 950m地点 - 08:09 一ぷく平 - 09:48 大日ヶ岳 - 天狗岳 - 大日ヶ岳12:48 - 13:54 一ぷく平 - 15:00 950m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 輪カンジキ, スノーシュー, ファーストエイドキット, ツェルト |
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