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| 集合場所・時間 | 09:00 噴火壁・火口原分岐 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 噴火壁・火口原分岐 - 09:05 1092m地点 - 09:38 噴気口分岐 09:48 - 10:54 分岐 - 11:22 弘法清水（四合目） 11:32 - 11:59 磐梯山 12:09 - 12:31 弘法清水（四合目） - 12:53 分岐 - 13:43 噴気口分岐 13:53 - 14:26 1092m地点 - 14:31 噴火壁・火口原分岐 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ピッケル, ゴーグル |
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