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| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | ５月18日
7:00新穂高温泉−11:00大ノマ乗越−13：00双六冬季小屋
5月19日
7:00双六岳−8:00三俣山荘−11:00高天原温泉−16:00三俣山荘
5月20日
8:00三俣山荘−15:00新穂高 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, プローブ／ゾンデ棒, 防寒用帽子, テントシューズ, ゴーグル, サングラス, スノーソー, スキー板／ボード, シール | | 共同装備品 | ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, カラビナ |
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