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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | マイカーで平湯キャンプ場まで。
駐車場に15台くらいは駐車可能。 | 行動予定
（自由記述） | 平湯野営場 07:00 - 大滝川渡渉点08:30-四ッ岳 12:30 - 大滝川渡渉点 13:30- 平湯野営場15:30
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | ・大滝川渡渉点のスノーブリッジが切れていたら中止
| | 食事 | 行動食１食、非常食１食 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県高山警察署地域課 0577-32-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 毛帽子, ビーコン, スコップ, ゾンデ 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, カラビナ（２, ３個）, シュリンゲ（２本程） | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, コンロ, コッフェル<br />ツエルト<br />２０ｍロープ |
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