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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 平湯温泉スキー場8:00 | 行動予定
（自由記述） | 9:00ゲレンデトップ - 金山岩 12:00- 15:30ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 天候、コンディション次第で早めの引き返し | | 食事 | 行動食、非常食１食 | | その他 | ひらゆの森５００円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, アウター手袋, 予備手袋, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カラビナ２〜３個, シュリンゲ２本程度, アイゼン, ピッケル | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, １５ｍロープ, ガスコッフェル |
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