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| 山行目的 | クライミング練習 | | 集合場所・時間 | 千尋、齊藤は車で集合
0830 城山駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 西南カンテ・南壁・東南壁 | | 緊急時の対応・ルート | 一般登山道を下山 | | 注意箇所・注意点 | 滑落・落石・風による冷え | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, ビレイグローブ, 防寒着, 雨具, アプローチシューズ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, トポ, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, ATC+環ビナ, クイックドロー(6), アルパインヌンチャク(3), 支点セット, プルージックコード+環ビナ, セルフ用カラビナ+180スリング(1), 捨て縄, セルフビレイコード, アッセンダー+環ビナ, 50mダブルロープ, ピクニックシート, アタックザック | | 共同装備品 | シングルロープ50m:齋藤・佐藤 |
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