| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 塩山駅９時５分発 西沢渓谷行きバス | 行動予定
（自由記述） | ６/21 １０:0５西沢渓谷到着。１０:30出発徳ちゃん新道→戸渡尾根１３:３０→木賊山１６：００→甲武信小屋１６：３０（１７：００までに着く予定）
6/22 山頂ピストン(４０）７：００出発→破風山９：００→雁坂嶺１０：３０→雁坂峠１１：００→沓切沢橋１２：３０→西沢渓谷入口１４：００ | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は、下山ルートを徳ちゃん新道に変更。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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シュラフ |
１ |
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マット |
１ |
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雨具 |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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ストック |
１ |
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医薬品 |
１ |
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行動食 |
３ |
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予備食 |
１ |
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飲み物 |
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シュラフカマー |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
１ |
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ストーブ |
２ |
予備１セット |
ガス |
１ |
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コッヘル |
１ |
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銀マット |
３ |
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朝夕食事 |
１ |
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