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| 山行目的 | 初の山小屋宿泊 | 行動予定
（自由記述） | １日目
東京6：52−佐久平8：35−白駒池バス停10：20−白駒荘11：20−高見石小屋12：00
２日目
高見石小屋8：00−丸山8：30−麦草峠9：30−白駒池バス停10：00−八千穂駅12：35−
13：04発ー小淵沢14：23−小淵沢発14：36−新宿
| | 緊急時の対応・ルート | ２日目に雨が降っていれば、丸山ルートはやめて白駒池ルートでバス停にピストンする。 | | その他 | 危ない箇所はあまり無し。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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