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| 山行目的 | 劔を拝みに | | 集合場所・時間 | 馬場島登山口 | 行動予定
（自由記述） | 中山登山口7:00 8:30中山9:30 鞍部10:00 東小糸谷出会10:30 登山口11:00
| | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | 午後から雷の予報。早めの下山。東小糸谷、下山時の渡渉。 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、車内、携帯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ゲイター, 地図（地形図）, 計画書, 予備電池, 保険証, ストック |
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