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| 集合場所・時間 | 09:45 初狩駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:45 初狩駅 - 10:15 登山道入口 - 11:25 高川山 11:55 - 12:35 古宿 - 12:50 419m地点 13:00 - 13:05 402m地点 - 13:10 399m地点 - 13:25 田野倉駅 | | 食事 | 1食分（おにぎり３つ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ（橙）, Tシャツ（紺）, ズボン（タン）, 靴下, グローブ, 雨具（緑）, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, 非常食（バランスパワービッグ2箱）, 飲み物（1.5リットル） |
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