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| 山行目的 | テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 雁坂峠入口 - 07:50 沓切沢橋 - 10:20 雁坂峠 - 10:30 雁坂小屋 11:30 - 11:45 雁坂峠 - 12:25 雁坂嶺 - 13:45 破風山（西破風山） - 15:05 雁坂嶺 - 15:30 雁坂峠 - 15:40 雁坂小屋（1泊）
07:00 雁坂小屋 - 08:20 古礼山 - 09:30 雁峠 10:00 - 12:10 新地平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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