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| 集合場所・時間 | 08:00 坊村 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 坊村 - 09:36 847m地点 09:46 - 10:46 ワサビ峠 - 11:34 1198m地点 12:04 - 12:34 ワサビ峠 - 13:22 847m地点 13:32 - 14:44 坊村 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食1食・行動食・非常食・飲料水等2L | | 計画書の提出先・場所 | 大津市葛川坊村駐在所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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