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| 山行目的 | 体力調査 | | 集合場所・時間 | 馬場島 4:30 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 馬場島荘 - 06:16 展望台 06:26 - 08:01 1613m地点 08:11 - 09:09 1914m地点 09:19 - 09:33 避難小屋跡 - 10:36 丸山 - 11:57 2601m地点 12:07 - 13:55 剱岳 14:25 - 15:46 2601m地点 - 16:40 丸山（1泊）
05:00 丸山 - 05:40 避難小屋跡 05:50 - 06:04 1914m地点 - 06:44 1613m地点 06:54 - 07:57 展望台 08:07 - 08:57 馬場島荘 | | 緊急時の対応・ルート | 早月小屋 宿泊不可なら 2600mで折り返し
状況によっては2日目に劔登頂 | | 注意箇所・注意点 | 転倒など | | 食事 | 行動食 非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 車内 馬場島 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, 地図（地形図）, 計画書, 予備電池, 保険証, ストック, 固形燃料, コッフェル, ガスコンロ |
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