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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 3:30 北見 → 05:00 雌阿寒温泉登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 雌阿寒温泉登山口 - 05:30 二合目 - 06:10 五合目 06:20 - 07:05 八合目 - 07:30 雌阿寒岳（ポンマチネシリ） 08:00 - 08:15 八合目 - 08:40 五合目 08:50 - 09:10 二合目 - 09:30 雌阿寒温泉登山口 | | 注意箇所・注意点 | 火山のため、注意報の情報を確認 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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