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| 山行目的 | 紅葉を鑑賞 | | 集合場所・時間 | 月山レストハウス 6:00 | 行動予定
（自由記述） | 月山レストハウス6:00 - 7:40佛生池小屋8:00 - 9:20月山山頂・神社9:40 - 10:00胎内岩10:20 - 10:50月山山頂・神社（昼食）11:30 - 12:40佛生池小屋13:00 - 14:30月山レストハウス | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 昼食（ラーメンとアルファ米），非常食，行動食（チョコ，エナジーバー，キャラメル），水２ℓ | | 計画書の提出先・場所 | 山形県警察署（メールにて） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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