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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 地蔵峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 地蔵峠 - 08:15 湯の丸キャンプ場 08:25 - 08:40 中分岐 08:50 - 09:30 鞍部 09:40 - 10:15 1993m地点 10:25 - 10:50 烏帽子岳 11:20 - 11:40 1993m地点 11:50 - 12:15 鞍部 12:25 - 13:05 中分岐 13:15 - 13:25 湯の丸キャンプ場 13:35 - 13:45 地蔵峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、体調不良時には登山口である地蔵峠へ速やかに下山する | | 注意箇所・注意点 | 浅間山域はクマの生息域であるためクマよけ鈴を携行する | | 食事 | コンビニおにぎり他
※行動食兼非常食 1食分携行 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（WEB提出） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（上下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
ソフトシェルジャケット |
1 |
ミレー薄手 |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
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カメラ（M4/3機） |
1 |
GF9+12-32 |
手袋 |
2 |
ウィンドシェルタイプ、簡易レインタイプ |
ゲイター |
1 |
ノースフェイスゴア（ショートタイプ） |
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帽子（キャップ） |
1 |
マムート（グレー） |
スマートフォン |
1 |
外部バッテリー1個 |
ヘッドライト |
1 |
予備電池1set |
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速乾性タオル |
1 |
60ｘ30サイズ |
水（1.0L) |
1 |
モンベルボトル |
多機能ウォッチ |
1 |
SEIKO PROSPECS |
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ダウンジャケット |
1 |
モンベルアルパインダウンジャケット |
ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
サングラス |
1 |
モンベル |
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熊よけ鈴 |
1 |
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ダウンパンツ |
1 |
フェニックス |
着替え |
1 |
長袖シャツ・長ズボン・ソックス |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
自動車 |
1 |
C-HR（シルバー） |
行動食 |
1 |
菓子類他（1食分） |
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タブレット |
1 |
電解質タブレット |
地図 |
1 |
山と高原地図コピー、1/2500地形図 |
水（1.0L) |
1 |
PETボトル |
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昼食 |
2 |
インスタントラーメン |
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