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| 山行目的 | 登り納め | | 集合場所・時間 | 立山駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 室堂 - 08:38 室堂平 - 09:08 祓堂 09:18 - 09:38 一ノ越 09:48 - 10:48 雄山 11:18 - 11:58 一ノ越 12:08 - 12:48 富山大学立山研究所 - 12:58 浄土山 13:08 - 13:50 室堂平 | | 緊急時の対応・ルート | 天候によっては引き返し | | 注意箇所・注意点 | 積雪 凍結 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 室堂バスターミナル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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