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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 くつき温泉てんくう | 行動予定
（自由記述） | 10:00 くつき温泉てんくう - 11:20 554m地点 11:30 - 12:30 カツラ谷出合 13:00 - 13:30 蛇谷ヶ峰 14:00 - 14:30 カツラ谷出合 - 15:10 554m地点 15:20 - 15:50 351m地点 - 16:00 306m地点 - 16:20 274m地点 - 16:29 くつき温泉てんくう | | 注意箇所・注意点 | 防寒具・雨具必須 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由で提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット |
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