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| 山行目的 | グループ登山 | | 集合場所・時間 | 1:30 浜松出発 高速道路 | 行動予定
（自由記述） | 6:00 勝原スキー場 - トトロの木 - 深谷ノ頭 - しゃくなげ平 - もちが壁 - 11:00-12:00 荒島岳 - もちが壁 - しゃくなげ平 - 深谷ノ頭 - トトロの木 - 16:00 勝原スキー場
| | 注意箇所・注意点 | 荒天時撤退 | | 食事 | コンビニで直前に購入 | | 計画書の提出先・場所 | 福井県警へメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | 浜松市内の友人4人といっしょに |
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