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| 集合場所・時間 | 09:00 坊村
葛川市民センター駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 坊村 - 10:20 847m地点 - 11:10 ワサビ峠 - 11:50 1198m地点 - 12:05 コヤマノ分岐 - 12:40 中峠 - 13:10 ワサビ峠 - 13:50 847m地点 - 14:50 坊村 | | 食事 | 昼食・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅・コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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