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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 北陸自動車道金沢東IC〜小矢部砺波JCT〜東海北陸自動車道飛騨清見IC〜国道158号〜安房峠道路〜Mt乗鞍スキー場三本滝駐車場 （約3時間） | 行動予定
（自由記述） | 三本滝レストハウス 06:45 - 07:31 かもしかリフト最上部（ツアーコース開始点） 07:32 - 08:55 ツアーコース終点 08:57 - 11:34 蚕玉岳 11:37 - 11:55 乗鞍岳 11:57 - 12:05 蚕玉岳 12:22 - 13:13 摩利支天分岐 13:42 - 13:56 ツアーコース終点 - 14:06 かもしかリフト最上部（ツアーコース開始点） - 14:24 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 露岩や木の根等滑降時注意。 | | 食事 | 行動食、非常食1食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 | | その他 | 下山後の温泉：休暇村乗鞍高原 天峰の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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