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| 集合場所・時間 | 二王子神社駐車スペース広い | 行動予定
（自由記述） | 二王子神社 6:00 - 11:00二王子岳11:30 - 14:00二王子神社 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 注意箇所・注意点 | 12:00以降前進しない | | その他 | 日出/入 6:55/16:40 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS付きスマートホン, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, スキー板(orスノーボード), シール(orスノーシュー) | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, スキー修理用具 |
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