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| 山行目的 | 大岳山登山 | | 集合場所・時間 | 12月31日7:40奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 7:40奥多摩駅−9：50鋸山−12：00大岳山−13：00御岳山−15：30古里駅 | | 緊急時の対応・ルート | 奥多摩駅〜大岳山：緊急時は奥多摩駅方面へ引き返す予定。
大岳山〜御岳山：緊急時は御岳山からケーブルカーまたは徒歩で滝本駅まで降り、車道沿いに御嶽駅へ。 | | 食事 | 行動食、水(500ml×3本) | | 計画書の提出先・場所 | インターネット上から提出。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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