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| 山行目的 | 二百名山 | | 集合場所・時間 | 05:00 銀山平 | 行動予定
（自由記述） | <1日目＞
05:20 伝之助小屋 - 06:10 前山 - 07:50 前グラ下 - 08:50 前グラ - 10:50 荒沢岳 - 11:50 灰吹山 - 13:40 灰ノ又山 - 14:20 源蔵山 - 14:40 水場（テン泊）
＜2日目＞
05:00 水場 - 05:20 巻倉山 - 07:10 兎岳 - 07:40 小兎岳 - 08:40 鞍部 - 10:10 九合目（池ノ段） - 10:35 中ノ岳 - 10:45 中ノ岳避難小屋 - 11:15 四合目 - 12:15 檜廊下 - 13:15 天狗平 - 14:35 1929m地点 - 14:55 越後駒ヶ岳 - 15:15 駒ノ小屋（テン泊or小屋泊）
＜3日目＞
05:15 駒ノ小屋 - 05:40 前駒 - 06:05 百草ノ池 - 06:55 小倉山 - 08:05 道行山分岐 - 09:35 818m地点 - 10:05 荒沢ヒュッテ - 10:25 石抱橋 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、かがりび山の会（千葉労山） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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